一、现行医保存在的问题

（一）自付比例差别小，不利于医院分流患者。

调查统计显示，医保改革实施以来，三级医院就医患者大量增加，且包括大量常见病、多发病，二级医院就医患者明显减少，一级医院配药患者大量增加，出现了患者分布的严重不平衡，极大地浪费了医疗资源。究其原因，主要是在不同级别医院就医时患者自付比例差异太小，不足以起到合理分流病员的导向作用。对于门诊、急诊医疗来说，退休职工自付段以后的医疗费自付比例在不同级别医院间仅相差5个百分点，在职职工自付段后的医疗费自付比例在不同级别医院间没有差异，使得门急诊患者更愿意选择三级医院，这样三级医院患者就医量骤增。对于住院医疗来说，自付比例在不同级别定点医院间没有差异，也使得住院患者大量流向三级医院。对于门诊大病来说，在不同级别定点医院间就医自付比例完全相同，使得门诊大病患者也流向三级医院。

（二）冒用医保卡，致大量医保基金流失。

 医保改革实施以来,冒用医疗保障卡的现象突出。参保人之间，参保人与非参保人之间, 出现一卡多用现象。冒用医疗卡主要有以下几方面原因:医保覆盖面未达到100%,有部分人员未纳入医保范围, 为减少医疗费支出,非参保人员有意冒用参保人员的医疗卡；在职职工与退休职工的医保待遇相差较大,为减少医疗费支出,在职职工借用退休职工医疗卡就医现象非常普遍；存在自付段与共付段的区别, 导致未进入共付段者追求共付段的待遇；个别定点医院为追求医院利益或避免矛盾, 对冒用医疗卡的现象控管不严；现行社保卡虽有个人身份识别系统,但代配药现象不可避免,使得冒用医疗卡的行为很难杜绝。

（三）定点医院缺乏自控医疗费用意识。

对于医保定点医院来说, 医保费用越来越成为其收入的主要来源。新的医保制度并未改变定点医院的准营利性质, 加上医院补偿机制不合理, 使得医院利用医保制度的不完善, 为自己争取尽可能多的医保费用。个别医院考虑自身及发展的利益, 主观上允许甚至纵容患者和医务人员的不规范行为。

（四）患者医疗档案不共享，浪费医疗资源。

医保规定,参保职工可以在区域内各家定点医院中自由就医,目的是促进定点医院间的竞争，以给人民群众带来实惠,但在实施中也带来一些负面影响:由于患者不了解各医院的专科特色,因此有的患者盲目频繁更换定点医院就医。此外,现行医保规定,患者医保病史由医院保管,患者在更换定点医院时无法提供前一家医院的就医资料,需重新询问病史,重新检查。这样,既浪费了有限的医疗资源,又不利于患者的治疗,也增加了医保基金的支出。

二、确立敬老工程医保体系

（一）建立老龄医保体系的智能联网。

通过敬老工程的实施落实，建立全国范围内老龄人口的医保智能联网，其重要意义在于：智能化管理老龄人口的电子病史资料，将其同时保存在医疗保障卡和医保结算网络内, 患者、医院和医保机构均能快速掌握和使用病史资料。有助提高医疗机构的工作效率和医疗水平，避免不同医疗机构间因重复检查确诊而造成医保费用的浪费，促进医疗机构的精准治疗，维护老龄患者的合理权益。

解决老龄人口异地退休安置、异地工作、异地养老带来的医疗费用结算问题，提高医疗保险经办机构的工作效率和管理水平。

扩大医疗保险的受众范围，进一步扩大医保覆盖面,保障低收入、困难人员的基本医疗,将更多群众尤其是偏远地区的老龄人口纳入医保范围。

通过医疗保险智能联网交换的有效数据，规范各级医疗机构的就医服务行为，控制医疗费用支出，达到合理支付医疗费用、促进良好医疗风气，减轻参保人员个人负担及提高服务水平的目的。

进一步完善医保政策，降低医保实施中的道德风险，有效防止对冒用医疗卡或利用医保卡骗取医保基金等行为，保障医保费用的合理支出。

（二）明确各级医疗机构的功能定位。

三级医院及专科医院：主要针对患有重大疾病、需要急诊急救等危重老龄患者。并为老龄患者设立绿色通道，及时将本单位无法处理的患者转诊转院。

康复中心：鼓励有条件的二级医院、社会医院转型为以康复医疗为主的康复中心，主要针对急性或者急性后期、并有一定康复能力的老龄患者。通过物理治疗、功能治疗、心理疏导等辅助手段帮助老龄患者康复，并配备相当数量的康复器材器具，同时为生活基本不能自理的老人提供长期生活照护服务，为生命处于终末期或癌症晚期的患者提供舒缓治疗和临终关怀服务等。

社区医院：主要针对常见病、多发病、慢性病等老龄患者。并对辖区内老龄人口进行健康管理服务，包括建立健康档案、定期体检、报告评估、疾病预防、健康指导等服务。

（三）疏通各级医疗机构的转诊流动通道。

使三级综合医院、专科医院与基层社区医疗机构，老年医院或康复中心以管理、服务、技术等为纽带，建立紧密或松散的合作关系。

三级及专业医院以急诊急救重大疾病患者为主，提供专业及时的治疗；康复中心以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化的康复治疗，并应当具备其他疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力；社区卫生服务机构和乡镇卫生院以常见病、多发病、慢性病患者为主，并提供老龄人口健康管理服务；老年医院则专门针对老年患者，提供长期护理和临终服务等。在此基础上建立分层级、分阶段的医保医疗服务体系，疏通不同层级医疗机构间的“入口”和“出口”，实现患者在体系内的转诊流动，将诊治效果作为各机构负责人的考核指标，形成系统化、制度化管理，有效避免“小病大治，大病无处治”的情况，合理分配医疗资源，减轻医保负担。

（四）加强医疗保险费用的使用监管。

加强现行的医保制度下的定点医院医疗费用监管，目前对参保人员的医疗费用设置了界限，如个人账户、自付段、自付比例、封顶线等, 但对于定点医院的费用控制措施较少,致使监管困难。在医疗行为中,定点医院处于主动地位, 医保主管部门应对定点医院加强医疗费用监管。对定点医院实行基本医疗费用定额预算及审核管理,规范医疗行为。同时实行奖励政策,节约的医疗费用于奖励医院。对医院违反医保规定的行进行立法制约, 加大监督处罚力度。

建立医保监管审核数据库，落实参保人员信用等级制度。目前城镇职工医疗保险参保人员中退休人员享受的医保待遇最高（除大病以外），该人群中出借医保卡等违规问题所占比例较高，目前的社会信用体系对这部分人群约束力较低。此外，由于违规行为认定困难，处罚缺乏依据，失信界定难度较大。

为了最大可能避免失信行为发生，预防违规，应建立参保人员医保档案，落实参保人员信用等级制度，通过医保审核数据库进行分类监管。一旦信用等级降到不合格级别，将影响参保人员的正常医保使用。以此体现医保体系公平、公正的原则，减少医保费用的非正常流失。

（五）推进医药分离制，保障医保落实。

医保费用支出中的药品费用占了很大一部分，同时也是患者支出最多的部分。控制药品费用就要降低医生由于用药收益而产生的道德风险、切断医生和药品收入的直接联系，避免因为牟取个人利益而侵占医保费用、侵害患者权益的行为，其中一个可行办法就是实行医、药分离制度。实施医药分离主要有以下几个原则:

以药养医现状的形成与医疗机构的补给机制密切相关, 因此在将药品与医疗服务剥离的同时,应适当提高医院的医疗服务价格,能够真正、合理地体现医生的知识技术含量和风险价值。

最大限度的压缩药品的虚高利润，推进药品流通领域改革。药价虚高主要在于出厂价格与药品中标价格差距太大，留出很大的利润给中间流通环节，这些中间环节包括医院、医生、流通企业、药品销售人员等。价格主管部门应定期发布药品平均出厂价格等信息，引导市场形成合理价格。对于不按规定报送出厂价格或出厂价格与药品集中采购中标价格差距过大的企业，要取消其中标资格。充分发挥市场机制作用，建立定期调价制度，根据医疗机构、零售药店采购价等市场交易价格调整药品价格，合理引导药品生产经营企业和医疗机构价格预期。

给予医疗机构一定的卫生事业性补贴。在药品市场尚未成熟的阶段, 需要政府通过宏观调控，把药品生产商及销售环节的超额利润转移到医疗机构,以满足医疗机构生存和发展的基本需求。

根据调查显示,医患双方均认为现行最不合理的收费在于药品的费用上, 如果能够真正建立医药分离的制度,无疑对于医患双方都是有利的，也有助于推进医保费用的真正落实。

（六）提高医德与服务质量改善医患关系。

提倡医疗服务的理念，建立多层次医疗服务,满足不同人群的医护需要。医疗本身就是一种服务的过程,临床医师应在自身的医德修养上不断提高,服务的过程中让患者能够真切地感受到医生的关怀,针对不同需要的患者采取不同的医护服务,将医德和服务的理念深入至整个医疗系统中，并认真贯彻执行。

（七）、将社会医疗机构纳入医保体系。

鼓励、支持和引导社会资本进入老龄医疗服务领域，完善政策措施，创造公平竞争的环境，并适时将有条件、有责任感的社会医疗机构纳入老龄医保体系，引导社会资本创立老龄医疗机构，依法经营、加强管理、健康发展，促进不同所有制老龄医疗机构的相互合作和有序竞争，满足老龄人口不同层次的医疗服务需求。

三、建设敬老工程健康中心

(一)敬老工程健康中心的构建。

1.建立完善健康医疗服务体系。

2011年，卫生部启动了建立完善健康医疗服务体系试点工作，在北京、黑龙江、上海等14个试点省（区、市）共计46个城市（区）进行试点。其中，公立医院改革由国家重点联系的城市有10个。目前试点工作正在有力推进，健康医疗服务体系既有与其他体系的分工协作，也有自身不同层级的功能定位，即横向和纵向的联系。具体的工作思路是依托现有存量进行调整，适度增加增量。首先明确不同层级健康康复机构的功能定位和主要任务。大型综合医院康复医学科，立足于疾病急性期的早期康复介入，与其他临床科室充分配合，提供及时、有效、高水平的专科治疗，预防和减少残疾发生，同时承担康复医学专业人才的培养任务；康复医院以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化的康复治疗，并应当具备其他疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力，保证医疗安全；社区卫生服务机构和乡镇卫生院以疾病恢复期患者为主，主要提供康复和保健指导。

目前的康复医院，尤其是针对老年人的老龄康复中心数量严重不足，能力急需提高。应当鼓励有条件的二级综合医院（特别是企、事业办医院）整体转型为康复医院以及以康复为主的老年康复中心。也鼓励社会资本作为增量进入康复医疗服务领域。

2.逐步实现分级医疗和双向转诊。 

敬老工程健康中心建设的难点在于分级医疗和双向转诊。落实这个难点，才能将目前各自为战的康复医疗机构和综合医院联系成为一个有机整体，形成医疗服务链条，引导疾病稳定期、恢复期的老龄患者从大医院及时转出，转移到基层，提高大型综合医院工作效率。如果在医疗服务上急慢不分，将来也无法在医疗定价、医保支付上加以区分，很多老年人及其家庭将增加额外的负担。 

各级卫生行政部门要根据老龄人口康复医疗服务的特点制定工作方案，明确有关的工作原则、规范、标准和流程。同时，鼓励试点地区在综合医院、康复中心和基层医疗卫生机构之间建立制度性的分工协作关系。通过签订协议、托管、组建纵向医疗集团等方式，在不同层级的医疗机构之间建立互利共赢、具有内在利益纽带的分工协作机制，增强转诊的内在动力。要切实发挥大型综合医院的引领作用，加强综合医院对下级医院的支持指导，将大型综合医院与基层医疗卫生机构、康复中心建立分工协作情况，将其所取得的成效，作为医院绩效考核的重要内容。 

在敬老工程健康医疗服务体系建设过程中，科学的区域卫生规划、不同层级医院明确的功能定位、合理的分工协作机制、多元发展的办医格局、分级定价、分级支付的经济政策，这些都是发展康复医学的重要条件，需要多部门联动，形成工作合力。地方各级卫生行政部门也要充分利用公立医院改革的大背景、大环境，主动联系财政、发改委、人社部等部门，争取政策支持，对不同层级的医疗机构和不同康复阶段的老龄患者实行不同的医疗保障政策，适当拉开医保支付起付线和报销比例，逐步实行分类保障，用经济手段调整康复医疗服务的供给和利用。 

3.规范机构建设和服务行为，提高服务能力。

卫生部已陆续出台了包括综合医院康复医学科和康复医院在内的机构建设标准、指南，还将印发技术操作规范、质量控制标准等文件。各级卫生行政部门和康复医疗机构应当按照文件的要求加强机构建设，提高准入门槛，做好准入和监管工作，确保服务的基础质量。康复医疗服务具有注重患者功能恢复的专业特征，对药品、大型仪器设备和高值耗材依赖性低（几乎不需要大型仪器设备和高值耗材）。2009年的康复医疗资源调查显示，康复医疗收入中的药占比不足30%，是能够充分体现医务人员技术劳务价值的服务项目。因此，既要鼓励综合医院和康复医院大力增加服务提供总量，弥补服务不足的问题，也要提高服务水平和技术含量。只有体现了康复医疗服务的不可替代，才能体现了康复医学的科学价值。要制定诊疗标准和规范，细化专业分工、提升学科水平、提高服务质量、规范服务行为。同时，尽快开展康复医疗服务质量管理与控制工作，缩小与其他临床学科的差距。 

老龄患者作为健康中心的主要病源，具有基数大、需求多、分布广的特点，大量的硬性需求对应的却是远远不足的床位数量，在规范现有康复医疗机构建设管理的同时，也要进一步加快形成精准化办医的康复医疗服务格局。老龄康复医疗资源目前整体处于总量不足、亟待发展壮大的阶段，需求潜力极其巨大。因此，要积极鼓励、支持并引导社会资本进入老龄康复医疗服务领域。卫生行政部门在制定区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给社会资本举办老龄康复医疗机构留出足够空间。在准入、监管等方面为民营老龄康复医疗机构创造公平的环境，引导社会资本举办老龄康复医疗机构的依法经营、加强管理、健康发展，促进不同所有制康复医疗机构的相互合作和有序竞争，满足不同层次的医疗服务需求。 

4.加快队伍建设和人才培养，着眼学科长远发展。

据专家估计，我国现阶段需要康复治疗师11.47万人，缺口达10万人。如果参照国际平均水准，结合我国家庭和社区康复的巨大需求，康复治疗师的需求至少为30万人，缺口更大，其中专业老龄人口康复治疗师更为紧缺。因此必须加快人才培养，增加数量，提高质量。良好的教育是事业发展的基础。治本之策是增加院校培养的数量，设计老龄康复专业，提高学历层次，平衡教育与人才使用的供求关系。救急之策是对已经在岗的康复专业人员进行毕业后教育和岗位培训，提高能力和水平。这种培训应当是系统的，能够覆盖全国，并且逐步形成制度。在卫生部、教育部、国家中医药管理局联合印发的《全科医生规范化培养标准》中，已经包括了康复医学的培养内容。“十二五”期间，卫生部也将逐步建立康复专业人员培训制度，开展康复治疗师培训工作。各省也要根据本地区实际，制定康复治疗师培训计划，依托省内康复医疗机构逐级开展培训，争取到2015年底完成全国所有在岗康复治疗师的培训。

（二）敬老工程健康中心的职能。

老龄康复中心主要为疾病稳定期的老龄患者提供专业、综合的康复治疗，并具备相关疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力。在功能定位和护理类型方面，老龄康复中心不同于一般的养老院、敬老院和老年公寓，而是从自身医疗优势出发，结合养老服务机构发展的现状，集养老院、医院和福利院的职能于一体，融养老托老、护理康复、医疗保健和临终关怀于一体，并以临终关怀和康复医疗为特色，对老人实行既养又治、养治结合，做到老有所养、老有所医，让老人能够颐养天年。护理类型具体分为：①养老托老型。即生活能够自理或半自理，需要介助（半护理）；②康复医疗型。即生活不能自理，伴有老年病和慢性病，需要介护（全护理）；③临终关怀型。即晚期的不治之症，需要关怀，以最大限度减轻老人病痛，让其安详地、有尊严地走完人生。

（三）敬老工程健康中心的意义。

对于老龄人口，建立健康中心，可以减轻整体社会医疗压力；而完善的医保制度还能完善整个社会保障体系；其更深层次的意义在于能够充分体现“老有所医”，有助于构建和谐稳定社会。